Staðfesting á umgengnisrétti forsjárlauss foreldris

Nafn og kennitala forsjárforeldris
Nafn og kennitala forsjárlauss foreldris

Ég undirrituð/-aður veiti forsjárlausu foreldri samþykki mitt fyrir umgengni í fæðingarorlofi/-styrk við

Staðfesting þessi er gerð vegna væntanlegs fæðingarorlofs/-styrks forsjárlauss foreldris

Ef skila þarf frekari gögnum, vinsamlegast notið gátt fyrir viðbótargögn fyrir umsóknir.